根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和县人民政府的授权，县安全生产监督管理局牵头成立了由县公安局、监察局、人力资源和社会保障局、总工会共同组成广西”死亡事故调查组，同时邀请县人民检察院派员参加事故调查。事故调查组依法开展事故调查工作。经调查取证，查明了事故发生的经过和原因，分清了事故责任，并对事故单位及其责任人提出了处理解决的建议和防范措施，

  一、同意事故调查报告对事故原因的分析和事故性质的认定。这是一起生产经营单位安全生产管理制度执行不严格、员工违规操作而造成的生产安全责任事故。

  二、同意事故调查报告对事故责任认定和事故责任者、监管责任单位的处理解决的建议。并做出如下决定：

  1、刘俊华，安全意识淡薄，违规作业，对事故负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，依法不予追究责任。

  2、谭志毅，没有严格督促公司上下认真执行安全生产管理制度，导致公司生产的全部过程出现非常明显违规操作行为且得不到及时纠正。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”的规定，对事故的发生负有管理不到位责任。由横县安全生产监督管理局依照有关法律和法规进行处理。

  3、张金华，生产安全巡查监管不到位，未能及时有效地发现员工明显的违规操作行为。李东城，未能及时纠正员工违规操作行为。

  张金华、李东城2人的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应该依据本单位的生产经营特点，对安全生产状况做经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案。”的规定，对事故发生负有管理不到位责任。由广西天力丰生态材料有限公司按照本公司相关管理规定进行处理。

  广西天力丰生态材料有限公司，没有严格执行安全生产管理制度，员工违反安全操作规程的行为没得到一定效果制止和纠正，导致发展成为事故。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位理应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的有关法律法规，对事故发生负有管理不善的责任，由横县安全生产监督管理局依照有关法律和法规进行处理。

  1、南宁六景工业园区管理委员会，根据《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》（横政发〔2014〕44）号）规定和属地管理原则，对广西天力丰生态材料有限公司负有安全管理职责。但根据《南宁市安全生产事故隐患排查治理分类分级监管办法的通知》（南政办〔2015〕57号）的规定和要求：广西天力丰生态材料有限公司属于工业类二类一般级的企业，县（区）、开发区的监管部门对该类企业在年度内检查频次要达到30%。2017年度南宁六景工业园区管理委员会制定了安全生产管理工作方案（南六管发〔2017〕4号），事故发生前召开了今年第一个季度安全生产工作会议，并对该公司进行了1次安全生产检查，已履行属地监管职责。鉴于该起事故的直接原因和主要间接原因均为企业内部管理不善，并非管理制度、操作规程不完善，设备设施有明显缺陷，安全培训教育不到位、安全生产日常检查和隐患治理台账资料不齐全等方面问题，而且从业人员的违规操作具有随机性，企业也未如实记录在案，管委会组织的安全生产检查难以发现，不予追究监管责任。

  2、县经信局作为县工业经济管理部门，根据《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》（横政发〔2014〕44）号）规定以及该局“三定”方案，对该企业实施行业主管部门的安全监管职责。但根据《南宁市安全生产事故隐患排查治理分类分级监管办法的通知》（南政办〔2015〕57号）的规定和要求：广西天力丰生态材料有限公司属于工业类二类一般级的企业，县（区）、开发区的监管部门对该类企业在年度内检查频次要达到30%。县经信局制定有《2017年安全生产工作规划及检查方案》（横经信字〔2017〕2号），对该企业计划于2017年下半年进行现场检查，且今年多次召开工业公司安全生产生产会议，制定下发安全生产工作文件，传达和部署工业公司的各项安全生产工作，履行了行业主管部门的监管职责。鉴于该起事故的直接原因和主要间接原因均为企业内部管理不善，并非管理制度、操作规程不完善，设备设施有明显缺陷，安全培训教育不到位，安全生产日常检查和隐患治理台账资料不齐全等方面问题，而且从业人员的违规操作具有随机性，企业也未如实记录在案，经信部门即使组织并且开展安全生产检查也难以发现，不予追究监管责任。

  1、责令广西天力丰生态材料有限公司加强本单位的安全生产管理工作，严格执行和落实好安全生产各项制度。认真分析事故原因，吸取事故教训，全方面开展员工违规操作专项治理工作。从安全意识、管理制度、执行情况、生产现场全方位入手，全面梳理安全管理工作的薄弱环节，彻底排查各种安全风险隐患，制定相应的整改措施并限期完成。

  2、责成南宁六景工业园区管委会、县经信局组织辖区内企业组织安全生产大检查，认真排查整治安全风险隐患，加强日常监管，防止类似事故的发生。同时，每年度要认真制定有明确的目的性的安全生产检查计划，对所管辖的生产经营单位，必须确定重点监管企业和一般监管企业，并明确两类企业的现场检查频率和计划检查时间，明确检查人员和检查内容，确保安全生产检查计划得到落实。

  2017年3月27日04时13分许，广西天力丰生态材料有限公司发生一起生产安全事故，造成1名工人死亡。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和县人民政府的授权，2017年4月8日县安全生产监督管理局牵头成立了由县公安局、监察局、人力资源和社会保障局、总工会共同组成广西天力丰生态材料有限公司“3·死亡事故调查组，同时邀请县人民检察院派员参加事故调查。事故调查组依法开展事故调查工作。经调查取证，查明了事故发生的经过和原因，分清了事故责任，并对事故单位及其责任人提出了处理解决的建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

  1、事故发生单位：广西天力丰生态材料有限公司，是一家生产、销售全天然可降解植物纤维相关这类的产品的自然人投资控股的有限责任公司。法定代表人兼总经理：谭志毅。行业分类：造纸业。地址在南宁六景工业园区，注册资本是1556万元人民币。

  2、该公司证照情况：该公司持有工商营业执照（统一社会信用代码：04M）。

  3、法定代表人兼总经理：谭志毅，男，38岁，身份证号码：4525021979****0319，住址：广西贵港市港北区人民西路1号。

  4、分管生产安全的副总经理：张金华，男，52岁，身份证号码：4521221965****0011，住址：广西横县横州镇宝华路北三巷088号。

  5、生产副总经理助理兼抄纸三车间主管：李东城，男，32岁，身份证号码：4526241984****2310，住址：南宁市江南区星光大道68号。

  6、死者（三车间分切机主操手）：刘俊华，男，31岁，身份证号码：4508021986****8696，住址：广西贵港市港北区登龙桥路16号。

  2017年3月27日凌晨0时整，广西天力丰生态材料有限公司甲班班组王道宪、刘俊华、李梅金、李秀颜、邓树民等一共7人正常上班，班长王道宪。刘俊华、李梅金、李秀颜、邓树民4人为分切机组，王道宪等其它3人为主抄机组，刘俊华为分切机主操手，负责安排本机组成员的工作。刘俊华安排副操手邓树民与打包辅助工李梅金、李秀颜一起在缠绕包装机处打包盘纸，自己在分切机操作机械运行。4时13分，正在打包盘纸的李梅金、李秀颜、邓树民听到刘俊华“哎呀”叫了一声，三人扭头看见刘俊华已被分切机分盘卷纸部位的落纸斗夹中头部，并瘫倒在分盘卷纸部位地面空隙上。

  看到此情形，李秀颜急忙跑向正在主抄机工作的班长王道宪报告，李梅金立即叫邓树民到操作控制面板关停落纸斗。王道宪接到报告后立即向车间主管李东城电话报告。正在公司宿舍休息的李东城一边安排公司司机启动车辆准备运送伤员，一边电话报告公司领导，同时赶往事故现场，在路上又向县“120”急救中心求救。公司CEO谭志毅、副总经理陆世国、张金华接报后也陆续赶到现场进行现场处置。刘俊华经随后赶到的六景卫生院医生现场检验确认，已经死亡。

  5时许，六景工业园区管委会接到该企业事故报告，马上按程序逐级上报，县公安、安监、检察、工会、监察、经信、人社等部门接报后，相继赶到事故现场开展事故调查和善后工作。当天召开了事故发生单位的负责人和死者家属善后协调会议，及时安抚死者家属，促使双方形成了善后相关事宜的共识。

  3月28日，广西天力丰生态材料有限公司和死者家属达成协议，由公司一次性赔付刘俊华家属人民币105万元（已付）。目前死者遗体已火化。

  经事故调查组依法调查认为，刘俊华违规操作，在未完全关停设备的情况下，冒险进入机械设备内部空间观察运作情况，被落纸斗夹中头部，伤重致死，是事故发生的直接原因。

  1、广西天力丰生态材料有限公司没有严格执行安全生产管理制度，存在安全风险隐患。经查明，死者刘俊华入厂工作仅1个多月，还在试用期，其本人原在贵港市一家造纸企业工作，工作经验比较丰富，业务熟练。从入厂到事故发生前，其已多次采取相同的方法进入设备空间观察运作情况，同班工人指出、班长批评后无效果，报告车间主管李东城后，李东城对刘俊华进行了口头批评，仍无效果。此后，李东城向生产副总陆世国报告此事，公司没有依规定对刘俊华违规操作且不听规劝的行为进行惩戒处理，并且没有如实记录在案。其次，公司对业务骨干的管理不善，公司领导和管理人员均认为技术工人比较难雇请，担心管得太严会留不住人才，所以对业务骨干人员出现的违规违章行为睁一只眼闭一只眼，有错不纠。这样就导致刘俊华违规操作行为得不到有效制止，最后发展成为生产安全事故。

  2、广西天力丰生态材料有限公司分管生产安全副总经理张金华、生产副总经理助理兼三车间主管李东城监管不到位，没有及时有效地发现、制止和纠正员工违规操作行为。

  这是一起生产经营单位安全生产管理制度执行不严格、员工违规操作而造成的生产安全责任事故。

  1、刘俊华，安全意识淡薄，违规作业，对事故负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，依法不予追究责任。

  2、谭志毅，没有严格督促公司上下认真执行安全生产管理制度，导致公司生产的全部过程出现非常明显违规操作行为且得不到及时纠正。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”的规定，对事故的发生负有管理不到位责任。建议由横县安全生产监督管理局依照有关法律和法规进行处理。

  3、张金华，生产安全巡查监管不到位，未能及时有效地发现员工明显的违规操作行为。李东城，未能及时纠正员工违规操作行为。

  张金华、李东城2人的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应该依据本单位的生产经营特点，对安全生产状况做经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案。”的规定，对事故发生负有管理不到位责任。建议由广西天力丰生态材料有限公司按照本公司相关管理规定进行处理。

  1、广西天力丰生态材料有限公司，没有严格执行安全生产管理制度，员工违反安全操作规程的行为没得到一定效果制止和纠正，导致发展成为事故。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位理应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的有关法律法规，对事故发生负有管理不善的责任，建议由横县安全生产监督管理局依照有关法律和法规进行处理。

  2、南宁六景工业园区管理委员会，根据《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》（横政发〔2014〕44）号）规定和属地管理原则，对广西天力丰生态材料有限公司负有安全管理职责。但根据《南宁市安全生产事故隐患排查治理分类分级监管办法的通知》（南政办〔2015〕57号）的规定和要求：广西天力丰生态材料有限公司属于工业类二类一般级的企业，县（区）、开发区的监管部门对该类企业在年度内检查频次要达到30%。2017年度南宁六景工业园区管理委员会制定了安全生产管理工作方案（南六管发〔2017〕4号），事故发生前召开了今年第一个季度安全生产工作会议，并对该公司进行了1次安全生产检查，已履行属地监管职责。鉴于该起事故的直接原因和主要间接原因均为企业内部管理不善，并非管理制度、操作规程不完善，设备设施有明显缺陷，安全培训教育不到位、安全生产日常检查和隐患治理台账资料不齐全等方面问题，而且从业人员的违规操作具有随机性，企业也未如实记录在案，管委会组织的安全生产检查难以发现，建议不予追究监管责任。

  3、县经信局作为县工业经济管理部门，根据《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》（横政发〔2014〕44）号）规定以及该局“三定”方案，对该企业实施行业主管部门的安全监管职责。但根据《南宁市安全生产事故隐患排查治理分类分级监管办法的通知》（南政办〔2015〕57号）的规定和要求：广西天力丰生态材料有限公司属于工业类二类一般级的企业，县（区）、开发区的监管部门对该类企业在年度内检查频次要达到30%。县经信局制定有《2017年安全生产工作规划及检查方案》（横经信字〔2017〕2号），对该企业计划于2017年下半年进行现场检查，且今年多次召开工业公司安全生产生产会议，制定下发安全生产工作文件，传达和部署工业公司的各项安全生产工作，履行了行业主管部门的监管职责。鉴于该起事故的直接原因和主要间接原因均为企业内部管理不善，并非管理制度、操作规程不完善，设备设施有明显缺陷，安全培训教育不到位，安全生产日常检查和隐患治理台账资料不齐全等方面问题，而且从业人员的违规操作具有随机性，企业也未如实记录在案，经信部门即使组织并且开展安全生产检查也难以发现，建议不予追究监管责任。

  1、责令广西天力丰生态材料有限公司加强本单位的安全生产管理工作，严格执行和落实好安全生产各项制度。认真分析事故原因，吸取事故教训，全方面开展员工违规操作专项治理工作。从安全意识、管理制度、执行情况、生产现场全方位入手，全面梳理安全管理工作的薄弱环节，彻底排查各种安全风险隐患，制定相应的整改措施并限期完成。

  2、责成南宁六景工业园区管委会、县经信局组织辖区内企业组织安全生产大检查，认真排查整治安全风险隐患，加强日常监管，防止类似事故的发生。同时，每年度要认真制定有明确的目的性的安全生产检查计划，对所管辖的生产经营单位，必须确定重点监管企业和一般监管企业，并明确两类企业的现场检查频率和计划检查时间，明确检查人员和检查内容，确保安全生产检查计划得到落实。